近年来，肥城市积极响应上级反欺诈监管试点要求，运用大数据和人工智能技术，构建智能化医保反欺诈监管新模式，有效保障医保基金安全稳定运行。

数据驱动，构建反欺诈模型

肥城市依托省医保提供的软硬件环境资源，在泰安数据专区建设医保反欺诈数据专区，完成医保结算数据、电子病历、住院记录等数据的抽取治理，构建21个专业数据模型。针对住院数据开发5个筛查模型，包括参保单位集中住院识别、频繁住院分析、住院人数异常增加、医疗项目雷同分析、床位率异常分析；针对门诊数据建立6个分析模型，涵盖中成药购药异常、中草药购药异常、跨医疗机构频繁就诊、集中就诊识别、单次集中报销、多次集中报销，为反欺诈监管奠定数据基础。

智慧管理，实现全流程监管

开发反欺诈线索查询功能，对大数据模型筛查出的线索数据进行全面管理，依托医疗保障信息化平台，实现线索数据生成、审核、下发、反馈、对接核查的全流程智慧管理。每月自动生成智能监管报告，图文并茂呈现基金支出、线索概况、重点项目监管三部分数据信息。同时整合上级部门“百日行动”风险线索，扩大核查覆盖范围，提升监管全面性。

精准施策，强化成果应用

建立嫌疑线索闭环处理机制，由稽核人员审核模型筛查线索，确定移交核查范围。对存在疑点的线索，通过日常稽核、现场执法检查、飞行检查等方式精准核查，确保每条线索有效处理，持续优化线索管理和核查流程，提升监管工作质效。

下一步，肥城市将持续深化“大数据+算法”应用，优化数据模型和智慧监管系统，加强稽核检查力度，推动医保监管向精细化、智能化方向发展，为构建公平高效的医疗保障体系提供有力支撑。